Swiss Medical deberá indemnizar a una afiliada por negarle cobertura de fertilización asistida

La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Familia y Contencioso Administrativo de Bariloche ha confirmado la condena contra Swiss Medical Medicina Privada S.A. por la negativa de cobertura de un tratamiento de fertilización asistida a una de sus afiliadas, sumado a una infundada acusación de falsedad. El fallo ratifica que la empresa de salud deberá indemnizar a la mujer por los gastos afrontados y el daño moral sufrido.

La situación se inició cuando la mujer, recientemente afiliada, solicitó a su prepaga la cobertura de un tratamiento de fertilización asistida, una prestación incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y respaldada por la Ley Nacional 26.862. Sin embargo, Swiss Medical no solo rechazó el pedido, sino que le comunicó que su contrato ya no estaba vigente, acusándola de haber ocultado una enfermedad preexistente y de haber falsificado la declaración jurada de salud.

A pesar de que la mujer ya había obtenido un amparo a su favor, decidió iniciar el tratamiento por su cuenta para no demorar el proceso médico. Posteriormente, presentó una demanda civil contra Swiss Medical para reclamar los daños sufridos por la negativa de cobertura en tiempo y forma, incluyendo los gastos que debió afrontar y el impacto emocional.

La prepaga no pudo probar la falsedad

Durante el proceso judicial, Swiss Medical sostuvo que la afiliada había omitido declarar una enfermedad preexistente y presentó una declaración jurada que, según indicó, había sido firmada al momento de la contratación. Sin embargo, la paciente exhibió otra versión del documento, con contenido diferente. Ambas quedaron incorporadas al expediente.

La clave del caso radicó en que la prepaga tenía la obligación de presentar el documento original de la declaración jurada, pero no lo hizo. Según informó su propia administradora de archivos, el documento había sido retirado por Swiss Medical y nunca fue devuelto. Cuando se dispuso la prueba caligráfica para verificar la autenticidad de las firmas, la empresa desistió de la misma, debilitando aún más su posición.

La Cámara de Apelaciones fue contundente al considerar que este accionar no justifica la negativa a cubrir un tratamiento médico esencial. A diferencia de otros precedentes citados por la defensa, en este caso no existió ninguna acción formal por parte de la prepaga para declarar la invalidez del vínculo contractual, ni se aportó prueba suficiente para acreditar un ocultamiento doloso por parte de la afiliada. El fallo enfatiza que es la prestadora del servicio quien debe acreditar el eventual ocultamiento doloso que le permita sostener una decisión tan extrema como la exclusión y el desamparo de su afiliado.

El tribunal remarcó, además, que el tratamiento negado se encuentra plenamente incluido en el Programa Médico Obligatorio y amparado por la Ley 26.862 de Acceso Integral a los Procedimientos y Técnicas Médico-Asistenciales de Reproducción Médicamente Asistida. Sostuvo que el incumplimiento de la prepaga fue doble: por no garantizar el acceso a una cobertura legalmente establecida, y por intentar desligarse de esa obligación con una acusación infundada y no probada.

La Cámara no modificó los términos de la condena de primera instancia, salvo en lo relativo al cálculo de intereses sobre el daño punitivo, que por su naturaleza sancionatoria, devengará intereses desde el vencimiento del plazo para cumplir la sentencia, y no desde el inicio del conflicto. Todos los demás argumentos de la demandada fueron rechazados, confirmándose la indemnización en favor de la afiliada.